Want create site? Find Free WordPress Themes and plugins.
Медицинский или фармацевтический работник, сообщающий о нежелательной реакции(фамилия, собственное имя, отечество (если таковое имеется) *
Телефон *
Должность и место работы *
Адрес учреждения *
Ваш e-mail
Информация о пациенте Инициалы(Ф.И.О) *
Номер медицинской карты
Пол *
Возраст *
Вес (кг)
Нарушение функции печени
Нарушение функции почек
Аллергия (указать на что):
Лечение: *
Подозреваемое лекарственное средство.(Международное непатентованное название) *
Торговое название: *
Производитель: *
№ Серии (см. упаковку) *
Показание к применению *
Путь введения *
Разовая доза *
Кратность введения *
Дата начала терапии *
Дата окончания терапии *
ДРУГИЕ ОДНОВРЕМЕННО ПРИНИМАЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА (Международное непатентованное название, Торговое название, Производитель, Номер серии, Показание к применению, Путь введения, Разовая доза, Кратность введения, Дата начала терапии, Дата окончания терапии)
Описание подозреваемой нежелательной реакции (с датой начала и датой окончания) *
Результат прекращения приема подозреваемого лекарственного средства
Оценка причинно-следственной связи:
Сопутствующие заболевания, иные состояния или факторы риска:
Исход нежелательной реакции: *

Предпринятые меры:

Лекарственные средства, применяемые для купирования нежелательной реакции (если потребовалась)
Критерий отнесения к серьезным нежелательным реакциям (отметьте, если это подходит):
Отмечено ли повторение нежелательной реакции после повторного назначения лекарственного средства:
Подозреваемое лекарственное средство применяется в:

Важная дополнительная информация. Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации лекарственных средств в крови (тканях), если таковые имеются и связаны с нежелательной реакцией (пожалуйста, приведите даты):
Сопутствующие заболевания, анамнестические данные:
Подозреваемые лекарственные взаимодействия:
Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации:
Другое, указать

  Отправляя эту форму, вы принимаете нашу политику конфиденциальности.

Did you find apk for android? You can find new Free Android Games and apps.