Роль и место средства Клиндацил в лечении гнойных инфекций в оториноларингологии

Садовский В.И., Черныш А.В.
(Гомельская областная клиническая больница)

Инфекционно-воспалительные заболевания ЛОР органов  являются наиболее частой патологией в практике оториноларинголога и ведущим показанием к назначению антибактериальных препаратов.  Такнапримерв  США ежегодно регистрируется 36 млн заболеваний риносинуситом ( в России – 10млн) и  затраты на лечение риносинуситов в США составляют 5,8 млрд долларов. Точные данные по гнойным отитам и тонзиллофарингитов  в литературе единичны и порой противоречивы. Частота острых отитов у взрослых 2,5%,   хронических – 5,3% [1.8.16.19].
Основными возбудителями инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР органов являются  вирусы, бактерии, грибы и их ассоциации: внеклеточные Грамм +(стрептококки, стафилококки, протей) и Грамм — (гемофильная палочка, моракселла) бактерии; внутриклеточные вирусы гриппа, аденовирусы, риновирусы и некоторые бактерии (хламидии, микоплазмы, легионеллы, листерии и др.) Бактериальное инфицирование развивается после острой вирусной инфекции при нарушении локальных и системных механизмов защиты стерильных зон (околоносовые пазухи, полости среднего уха, паратонзиллярная клетчатка)[2.5.15.17].
Инфицирование среднего уха и околоносовых пазух имеет риногенную природу, поэтому бактериальная флора, высеваемая при риносинуситах и средних отитах, примерно одинакова. Частота заболеваний, вызванных полимикробной флорой,  составляет 12%. Частота самоизлечения инфекций ЛОР органов различна: стрептококк пневмонии – 20%, гемофильная палочка-50%, моракселла – 75%, вирусы -95%.
По данным многих авторов,  острые воспаления ЛОР органов вызываются  стрептококком  пневмонии (20-43%), гемофильной палочкой(22-35%), моракселлой (2-23%), анаэробами(48%), хронические – золотистым стафилококком, клебсиеллой пневмонии, энтерококками, кишечной палочкой, энтеробактером, синегнойной палочкой, анаэробами, грибами (аэробы-48%, анаэробы (52%). [3.6.7.18].
Многие бактерии, вызывающие инфекционно-воспалительные заболевания ЛОР органов продуцируют b- лактамазы: золотистый стафилококк- 90%, моракселла – 70-90%, гемофильная палочка -2-38%, энтеробактер -100% и образуют биопленки [4.6].
При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать
эпидситуацию, возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний, предшествующее лечение, переносимость препарата, оптимальный спектр антибактериальной активности, токсичность, частоту приема, накопление в очаге воспаления. Своевременная и рациональная антибиотикотерапия является исключительно важным фактором, предотвращающим, как осложнения, так и хронизацию процесса.
При острых инфекционно-воспалительных заболеваниях ЛОР органов как правило, амбулаторное назначение антибактериального препарата происходит эмпирически, учитывая спектр основных возбудителей и их чувствительность к антибиотикам, клиническую эффективность различных групп антибактериальных препаратов, подтвержденных в динамических клинических исследованиях. При отсутствии эффекта от эмпирической антибиотикотерапии проводится бактериологическое исследование из очага воспаления. Длительность применения антибиотиков при неосложненных острых инфекционно-воспалительных заболеваниях ЛОР органов  14 дней, а при хронических – не менее 3-х недель. В стационаре при острых инфекционно-воспалительных заболеваниях ЛОР органов вероятными возбудителями являются клебсиелы, синегнойная палочка, энтеробактерии, анаэробы и др.  Хронический риносинусит чаще обусловлен полимикробной флорой: золотистый стафилококк, энтеробактер, синегнойная палочка в сочетании с анаэробами(47% микробные ассоциации),  что требует еще более активной комбинированной антибиотикотерапии[9.11.14.18].
Наиболее частыми причинами неэффективности антибиотикотерапии при лечении инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР органов являются: антибиотикотерапия при не дренированном очаге, не бактериальный возбудитель, отсутствие минимальной подавляющей концентрации в очаге, неправильный выбор антибиотика (природная устойчивость возбудителя), изменение чувствительности возбудителя во время лечения, использование низких дозировок, нарушение режима кратности,  приема пищи, суперинфекция госпитальной микрофлорой. Назначенное лечение нередко не принимается больными или преждевременно прекращается, изменяется частота приема и величина дозы.
Приступая к лечению  инфекционно-воспалительных заболеваниях ЛОР органов следует помнить, что основной задачей антибактериальной терапии является не устранение симптомов заболевания, которое возможно и при неполноценном курсе или применении препаратов с недостаточной активностью в отношении основных возбудителей, а эрадикация основных возбудителей с тем, чтобы предупредить хронизацию заболевания[ 12.13.20.21].
При острых инфекционно-воспалительных заболеваниях ЛОР органов амбулаторно чаще назначаются амоксициллин, аугментин, при непереносимости пенициллинового ряда – азитромицин, кларитромицин, клиндамицин, при их предшествующем приеме – цефтриаксон, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). В стационаре при острых инфекционно-воспалительных заболеваниях ЛОР органов  рекомендуется назначать цефалоспорины 3-4 поколения, альтернативные – фторхинолоны, имипинем, меропенем, тикарциллина клавуланат и др. Частое назначение подобных схем приводит к развитию резистентности, повышает стоимость лечения и т.д. Появление на фармацевтическом рынке новых антибактериальных препаратов всегда вызывает интерес у врачей клиницистов. Как правило, практический врач хочет убедиться в их эффективности, в том, что написано в инструкции по применению. Провести экспериментальное исследование практический врач не может, а вот простое клиническое исследование ему под силу.
Целью нашего исследования явилась оценка  клинической эффективности  антибактериального лекарственного средства отечественного производства Клиндацил. (клиндамицина фосфат), ОАО БЗМП(г.Борисов, РБ). —— Выбор патологии обусловлен фармакологическими особенностями препарата, его антибактериальным спектром, рекомендациями по применению, высокой стоимостью, используемых антибактериальных препаратов и распространенностью инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР органов.
Клиндацил появился на фармацевтическом рынке совсем недавно. В отличие от клиндомицина он в меньшей степени подвергнут клиническим исследованиям с различной степенью научной доказательности. Не претендуя на научный уровень доказательности мы провели клиническую оценку действия Клиндацила  при лечении различных форм гнойных заболеваний ЛОР органов.
Согласно инструкции по применению Клиндацил оказывает антибактериальное действие на стафилококки (в т.ч. на эпидермальный), стрептококки spp (кроме энтерококка), стрептококк пневмонии, на споро- и неспорообразующие анаэробы, микроаэрофильные грамположительные кокки, коринебактерии дифтерии, клостридии, микоплазмы, бактероиды, анаэробные грамположительные палочки. По механизму действия и антимикробному спектру Клиндацил близок к линкомицину, но в  2-10 раз активнее его. Биодоступность Клиндацила около 90%, прием пищи не влияет на степень его абсорбции, максимальная концентрация в плазме достигается через 45 минут, 90% связывается с белками, отсутствует кумуляция, период полувыведения у взрослых составляет 2,4 часа, активен в отношении  b-лактамных штаммов.
Материал и методы исследования.Материалом исследования явились 40 пациентов в возрасте 16-75 лет, находящихся на  стационарном лечении в ЛОР отделении Гомельской областной клинической больницы по поводу гнойно-воспалительных заболеваний в июне-августе месяцах 2011г.
Для диагностики использовались стандартные методы исследования, а также оптическая риноскопия и рентгенотомография.
Основанием для назначения лекарственного средства  Клиндацил при гнойном заболевании ЛОР органов являлось наличие кокковой микрофлоры при бактериоскопии мазка с окраской по Граму, отсутствие эффекта от лечения защищенными аминопенициллинами или цефалоспоринами, отсутствие микрофлоры при бактериологическом исследовании и выявление флоры, чувствительной к линкомицину или клиндомицину. При хронических гнойных заболеваниях ЛОР органов показанием к назначению лекарственного средства Клиндацил были : отсутствие аэробной микрофлоры при бакисследовании или выявление микрофлоры чувствительной к линкомицину или клиндамицину. Таким образом эмпирическое назначение лекарственного средства  Клиндацил  нередко переходит в целенаправленное.
Все пациенты были разделены на 3 группы: 1 группа ( 10)– пациенты с острыми гнойными риносинуситами с подозрением на одонтогенную этиологию, 2-я (20)– пациенты с затянувшимся  острым гнойным средним отитом и обострениями хронического гнойного отита с установленной чувствительностью к линкомицину или клиндамицину и 3-я группа — пациенты  с паратонзиллярными абсцессами с отсутствием аэробной микрофлоры при бакисследовании или выявление микрофлоры чувствительной к линкомицину или клиндамицину и неэффективности  лечения.
Клиндацил назначался в дозе 0,3 * 3 раза в сутки внутримышечно 5-7-10 дней в комплексной терапии: пункции околоносовых пазух, парацентез, промывание, введение 0,5-1% р-ра диоксидина, орошения полости носа, ингаляции, наложение синус-катетера «Ямик», сосудосуживающие капли или аэрозоли в нос, гипосенсибилизирующие, муко- и секретолитики, УВЧ, ультразвук, лазеро – и магнитотерапия. Показаниями к пункции околоносовых пазух были тотальное затемнение пазух на рентгенограмме, отсутствие выделений в носу, головная боль, высокая температура, выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Парацентез выполнялся при выраженном болевом синдроме в ухе, выпячивание барабанной перепонки, интоксикации, резком снижении слуха. При паратонзиллярных абсцессах и паратонзиллитах до назначения  Клиндацила производились пункция или вскрытие абсцесса, лечение продолжалось 5 дней.
Клиндацил  назначался пациентам при легкой  и среднетяжелой формах гнойного заболевания ЛОР органов. К легкой форме мы отнесли пациентов с удовлетворительным общим состоянием, нормальной температурой тела, незначительными изменениями общего анализа крови, гнойными выделениями из носа или уха и затруднением носового дыхания, умеренном снижении слуха.. Пациенты с жалобами на общую слабость, снижением аппетита, быстрой утомляемостью, головными и выраженными стойкими  болями в ухе, глотке,  повышенной температурой тела, выраженным тризмом, изменениями со стороны общего анализа крови, резким затруднением носового дыхания, выраженным  снижением слуха, обоняния, отсутствием или обильными гнойными выделениями из носа или уха  отнесли к средней степени тяжести.
При назначении лекарственного средства Клиндацил пациентам с гнойными заболеваниями ЛОР органов учитывали состояние ЖКТ — отсутствие заболеваний или перенесенные в отдаленном периоде. При обострениях заболеваний ЖКТ Клиндацил не назначался.
Показателями эффективности лечения явились: исчезновение болевого синдрома, нормализация температуры тела, уменьшение заложенности носа, характера и количества выделений из носа и уха, улучшение риноскопической,фарингоскопической  и отоскопической картины, восстановление слуха, нормализация общего состояния и   показателей крови. При отсутствии эффекта в течение 5 суток лекарственное средство Клиндацил  отменяли, при положительной динамике лечение продолжалось 7-14 дней с последующим микробиологическим исследованием.
Результаты и обсуждение. До назначения лекарственного средства Клиндацил  у всех пациентов проводилось бактериологическое исследование отделяемого из полости носа и околоносовых пазух , уха и глотки. Результаты исследования приведены в таблице 1.
Таблица 1. Состав микрофлоры пациентов гнойным заболеванием ЛОР органов..
Вид выделенного возбудителя
1 группа
пациентов
=10
2 группа
пациентов
 =20
3 группа
пациентов
 =10
Всего выделено
возбудителей
Staph. aureus
2
3
2
7
Staph. epidermidis
1
1
2
Staph. saprophyticus
1
1
2
Strept. pneumoniae
1
1
2
Enterococci
1
1
2
Pseud. aeruginosa
3
3
Clostr. perfringes
1
1
2
Bacteroidae
1
1
2
 Aspergilus
2
2
Peptococcus spp.
1
Mycoplasma
1
Haem. influenzae
1
1
1
3
Грибы+аэробы
1
1
1
3
Грибы+анаэробы
1
1
Аэробы+анаэробы
1
1
Рост не получен
1
3
3
7
Всего выделено
10
20
7
37
При анализе  выделенной микрофлоры у пациентов 1 группы установлено, что  из 10 исследований микрофлора выделена у 9, преобладала кокковая флора в виде монокультур (стафилококки -3,), у пациентов 2 и 3 групп выделена более разнообразная микрофлора (стафилококки-8, синегнойная палочка-3), у 5 пациентов – комбинированная. Нами также определена чувствительность бактериальной флоры к линкозамидам 20 выделенных культур: чувствительными к линкозамидам оказалось 16(80%) культур, 2 (10%) — частично резистентны, 2 (10%) — резистентны.
Таблица 2. Чувствительность микрофлоры пациентов гнойным заболеванием ЛОР органов к линкозамидам.
Вид выделенного возбудителя
 Всего
 Чувствительны
Частично
резистентны
 Резистентны
Staph. aureus
5
4
1
Staph. epidermidis
2
2
Strept. pneumoniae
2
1
Enterococci
1
1
Pseud. aerugenosae
3
2
1
Clostr. perfringes
1
1
Bacteroidae
2
1
1
Peptococcus spp.
1
1
Mycoplasma
1
1
Haem. influenzae
2
1
1
Всего
20
14 ( 70%)
3 (15%)
3 (15%)
Основные  клинические  симптомы гнойного риносинусита и их частота при первичном осмотре нами представлены  в таблице 3.
Таблица 3. Основные клинические симптомы гнойного заболевания ЛОР органов при первичном осмотре больных.
Групп
пы симп
томов
Общая слабост.
Головная боль
T тела
повышение
Затрудн. носов
дыхан.,
глотан.
Отделя
емое
Гиперемия
Инфильтр.
Пун-кция , промывание. -гной
Рентген ОПН,
уха,
затемнение
№1
5
9
8
8
8
7
6
9
10
№2
12
13
9
8
16
17
16
18
14
№3
8
7
9
5
2
10
10
9
1
Всего
25
62,5%
29
72,5%
26
65%
23
57,5%
26
65%
34
85%
32
80%
36
90%
25
62,5%
Выраженность клинических симптомов при различных формах гнойных заболеваний ЛОР органов вариабельна. Наиболее выражена головная боль(72,5%), почти у всех больных при пункциях или промывании получен гной или слизь(90%), а общая слабость зафиксирована лишь у 62,5% пациентов. Затруднение носового дыхания и глотания    имелись только у 57,5% пациентов.
 При динамическом наблюдении за   регрессом клинической симптоматики можно отметить, что наиболее быстро исчезали симптомы гнойного заболевания у пациентов 1 группы (выздоровление к 10-му дню у 92%) и значительно медленнее у больных 2   группы (выздоровление к 14 дню — 80%), что обусловлено, вероятно, характером микрофлоры, резистентностью, изменениями слизистой оболочки, состоянием иммунитета.
При лечении пациентов лекарственным средством Клиндацил  нами зарегистрированы побочные эффекты: тошнота-3, боли в животе -1, легкая диарея-5. Все побочные эффекты появлялись на 3-4 день лечения и проходили самостоятельно при снижении дозы препарата или назначения пробиотиков. К концу курса лечения диарея у всех пациентов прекратилась.
Выводы:
  1. Лекарственное средство Клиндацил  является высокоэффективным препаратом при лечении легких и среднетяжелых форм гнойных заболеваний ЛОР органов, обусловленных стафилококковой и анаэробной инфекцией (выздоровление к 14 дню 80-92%).
  2. Лекарственным средство Клиндацил  лучше назначать в стационаре эмпирически и целенаправленно с учетом общего состояния пациента, предшествующего лечения и бактериологического исследования.
  3. Побочные незначительно выраженные эффекты при лечении  лекарственным средством Клиндацил чаще возникают при нарушении правил назначения данного препарата (в анамнезе заболевания ЖКТ), при появлении диареи необходимо к лечению добавить пробиотики
Литература:
  1. Белоусов Ю.Б., Шатунов С.М.Антибактериальная химиотерапия. М. 2001.
  2. Вознесенский Н.А. Биопленки – терапевтическая мишень при хронической инфекции. // Атмосфера. Пульмонология и аллергология 3.2008.
  3. Зубков М.Н. Практическое руководство по клинической микробиологии и антимикробной терапии для врачей стационарной помощи.М.,2002. 270с.
  4. Жихарева Н.С. Опыт применения комплексных пробиотических препаратов. РМЖ.-№1589.- 2011.
  5. Еремина Н.В. , А.П.Мирошниченко, Степанов Е.Н. Антибиотики в комплексном лечении острых риносинуситов: оправданная необходимость или медицинская мода? //Материалы 18 съезда оториноларингологов России. М. 2011. С129-130.
  6. Коковин Л.Ремедиум. // Российские аптеки.2002.-№10. Побочные эффекты антибиотиков и некоторые особенности их применения.
  7. Крюков А.И., Туровский А.Б., Сидорина Н.Г., Баландин А.В. Острый средний отит. Диагностика и лечение. Метод. рекомендации. М.,2004. – 27с.
  8. Лопатин А.С. Антибактериальная терапия при острых инфекциях ЛОР органов. 2006. 8с.
  9. Петрова Л.Г. //Медицинские новости.-2003.-№12.-С. 55-57.
  10. Помыткин А.Г., Садовский В.И., Черныш А.В.Материалы 6 съезда оториноларингологов Р.Б.-2008.-С.4-8.
  11. Садовский В.И., Черныш А.В. Применение препарата Далматим в комплексном лечении гнойных риносинуситов.// Медицинские новости. 2008.- №13.- С.70-73.
  12. Страчунский Л.С., Каманин Е.И. Антибактериальная терапия в оториноларингологии. //Рос. мед. Журнал. Т. 6.№11. стр.684-695.
  13. Чемеркин А.С., Зарицкая И.С., Могилевская Н.Н. Клиндамицин в лечении инфекционно воспалительных заболеваний. //Укр. химиотерап. журнал. 2001.№3. с.51-53.
  14. Туровский А.Б. Терапия острого бактериального воспаления верхних дыхательных путей. Справ. Практ. Врача.№4.2008.- С.54-57.
  15. Янов Ю.К., Рязанцев С.В., Страчунский Л.С. и др. //Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2003.-Т5, №2
  16. Brook J.Microbiology and management parapharyngeal , peritonsillar/ retropharyngeal abscesses. J/ Oral Maxillofak surg. 2004 . 62(12)/ 1545-50.
  17. Dowd S.E. et al. //BMS microbial. 2008, V.8.p.43.
  18. Finegold S.M, Wexler H.M. Therapeutic implication of bacteriologic findings in mixed aerobic – anaerobic infections. Antimicrob Agents Chemother.1988. 32.611-646.
  19. Macchi A. et al. // J. Chemother. 2006. V. P. 4814.
  20. Rheigold J/F. Et al. A. randomized doubl blind comparison of sulbactam //ampicillin and aerobic – anaerobic infections. Rev. Infect Dis. 1986. Suppl. 5569-75.
  21. Walters M.S. . Antimicrob Agents Chemother.2003.V.47. p.317.

  Среда, 26 Июль 2017